浚政〔 2011〕 号

 

 

浚县人民政府

关于印发浚县新型农村合作医疗

统筹补偿方案（ 2011年版）的通知

 

各乡镇人民政府、县直有关单位：

现将《浚县新型农村合作医疗统筹补偿方案（ 2011年版）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

             二 〇 一一年三月   日

 

 

 

浚县新型农村合作医疗统筹补偿方案

（ 2011年版）

 

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据省卫生厅、省财政厅、省中医管理局《关于印发河南省 新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（豫卫农卫【 2011】 8号）和鹤壁市卫生局、鹤壁市财政局《关于印发鹤壁市 2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（鹤卫基妇【 2011】 26号）文件精神，结合我县实际，特 制定我县新型农村合作医疗统筹补偿方案（ 2011年版）。

一、基本原则

（一） 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。新增财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补偿方案

（一）规范基金使用

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金及家庭账户基金和风险基金，不单独设立其他基金。 2011 年，我县实行大病统筹＋家庭账户＋门诊统筹模式，门诊统筹基金及家庭账户基金分配比例占基金总额的 20%（即人均 46元），大病统筹基金分配比例占基金总额的 80%（即人均 184元）。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金）。

（二）补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围 :

1 、 应当由公共卫生负担的 ；

2 、应当从工伤保险基金中支付的；

3 、应当由第三人负担的；

4 、 因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5 、在境外就医的；

6 、超出新农合报销基本药物目录、 基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）全面推行门诊统筹

随着新农合筹资水平的提高，为 提高新农合基金使用效益，在重点保障大病的前提下，积极向门诊小病延伸， 在乡镇卫生院全面推行门诊统筹， 扩大新农合受益面。

2011 年，我县实行大病统筹＋家庭账户＋门诊统筹模式， 参合人员个人缴费部分 30元仍纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出 16元，在乡镇卫生院全面开展门诊统筹。参合人员在乡镇卫生院门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，在乡镇卫生院的门诊费用按照 50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为 50元（含家庭账户资金），可在家庭成员内调剂使用。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，包干使用，超支由乡镇卫生院负担，具体实施办法由县卫生局负责制定。家庭账户资金只限于参合农民在乡村两级定点医疗机构使用，参合农民家庭账户使用及管理办法仍按原实施方案执行。

（四）住院补偿方法

1 、 在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为 100元、县级 400元、市本级 800元、市外 1500元。

14 周岁以下儿童（含 14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低 50％。

大病补偿封顶线 以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到 10万元。

2 、补偿比例。 为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

 

3 、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过 80%。

4 、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

5 、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录 • 基层部分》和《河南省基本药物增补目录（ 2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高 10个百分点。

6 、 鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低 100元。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高 10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。《国家基本药物目录 • 基层部分》和《河南省基本药物增补目录（ 2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。

7 、 为鼓励孕产妇住院分娩，对计划内参合孕产妇的住院分娩费用，按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先按新农合政策有关规定给与补偿，再执行项目规定的补助政策。对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费（限价 550元）。

8 、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9 、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，在参合母亲参合年度内出生的，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。

10 、规范跨年度住院补偿。 跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11 、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，按照住院医疗总费用去除起付线后的 25%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。

12 、因意外伤害第一次住院（指第一次治疗终结。连续转院或第一次出院后间隔一个月内二次住院的，按第一次住院计算）而发生的医疗费用补偿比例为比所住同级医疗机构降低 10%，起付线不变。其后续治疗按正常疾病住院给予补偿。

13 、一年内在乡镇以上医疗机构多次住院者，按所住医疗机构级别执行一次最高起付线。

14. 以上计算补偿的医疗费用应减去不应该补偿部分（如按省新农合基本用药目录规定的自费药品等）。

15. 若全县参加合作医疗的农村居民覆盖率过低或统筹基金出现透支风险情况时，则住院（大额）补助比例将作适当调整。

16. 对农村五保户、符合条件的低保对象由医疗救助资金资助其参合。

（五） 继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿重症慢性病如恶性肿瘤病人的放疗、化疗、再生障碍性贫血治疗、慢性肾功能不全透析治疗、 器官移植抗排异治疗 、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）、结核病（免费项目除外）等患者，无须住院治疗的，须持乡镇以上公立医疗机构的诊断证明、村委会证明和本人身份证明到县合作医疗办公室备案后，在不办理入院手续的情况下，可在县内定点医疗机构或县级以上公立医疗机构的门诊进行相应治疗，其门诊医疗费用纳入补偿范围，补偿办法为不设起付线，所发生医疗费用除去非补偿部分，按 50%给予补助。年人累计补助不得超过 10万元（含住院大额补助）。

三、积极推行支付方式改革

积极支持按病种付费改革。参合农民在有关定点医疗机构按病种付费改革的住院费用统一纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

四、完善便民服务措施

（一）按照省即时结报有关政策要求，全面推进省、市级定点医疗机构实现即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）完善转诊办法。 参合人员患病在本县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到县外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔 2010〕 1号）办理转诊和结算手续。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。 2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统， 并与县级新农合信息管理系统实时联接，进一步方便参合人员就诊和补偿。

五、加强定点医疗机构监管

县卫生局要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为 0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过 5%，县级不得超过 10%。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自 2011年 4月 1日起执行， 2010年版及以前下发的统筹补偿方案同时作废。